外科・消化器外科・乳腺外科

外科・消化器外科

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食道がん 胃がん 大腸がん 肝臓がん 膵がん 鼠径ヘルニア、腹壁瘢痕ヘルニア 痔疾患

CVポート（中心静脈ポート）外来を開設しました【2019年2月より】

女性医師による女性外科外来

乳腺外科

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乳がん検診（平日以外に、毎月第3日曜日も実施しています）

乳がん

外科マンスリーレター

当科の日常診療におけるトピックスや医療機関の先生方へのメッセージなど、ソフトでホットな話題を毎月提供しています。

診療内容・特色

当科は日本外科学会専門医制度修練施設・指定施設、日本消化器外科学会専門医制度指定修練施設・認定施設です。日本内視鏡外科学会技術認定医（2名）および日本肝胆膵外科学会高度技能指導医も在籍し、各学会専門医・指導医が患者さんの治療を行なうと同時に、外科を志す研修医・外科専門医・消化器外科専門医の育成も行なっています。また京都大学医学部外科学教室の関連施設でもあり、京都大学と活発な医療情報交換、スタッフの交流を保つことにより常に最高水準の医療を提供し、大津市の基幹病院として、滋賀県をリードできる最先端の外科チームをめざしています。

1. 食道がん、胃がん、大腸がん、膵臓がん、肝臓がん、乳がん、胆石、ヘルニア（脱腸）、痔など、あらゆる外科領域の手術を行います。
2. 患者さんに優しい、最先端の「内視鏡手術」「ロボット手術」を行います。
3. 特に「がん」の患者さんの手術では、「待たせません」。
4. 患者さんに最適な化学療法を提案します。

「外科手術」となると、患者さんにとっていちばん心配なことは、「痛い」「しんどい」「入院が長い」「キズが大きく残るのはイヤ」などでしょうか。当院ではこれらを克服しうる内視鏡（腹腔鏡・胸腔鏡）手術を積極的に取り入れ、2016～2017年は緊急手術を含めて食道切除術100％、胃全摘術100％、幽門側胃切除術95％、結腸切除術85％、直腸切断術及び切除術87％、胆嚢摘出術96％、虫垂切除術（いわゆる盲腸）100％、成人鼠径ヘルニア（いわゆる脱腸）手術77％、小児鼠径ヘルニア手術100％、肝部分切除術50％と圧倒的な内視鏡手術の割合となっており、年々その比率は高まっています。内視鏡手術には高度な技術が要求されますが、当院には日本内視鏡外科学会技術認定医が2名在籍し、安全性に十分配慮した正確な手術操作を心がけています。

合併症や事故が全国的に多数報告され、安全の確保のためには高度な技術が要求される内視鏡手術において、当科ではいかに研修医の修練施設とはいっても技術的に未熟な状態で執刀させるような診療体制はとっておりません。

先日発足した「高度鏡視下手術トレーニングセンター」は、”若手医師が実臨床で術者足りうる鏡視下手術の基本技術を身につけるためのトレーニング施設”です。当科では2019年1月から、日本内視鏡外科学会・技術認定医の資格が未取得の場合、当センター所定の技術テストにおいて認定された外科医のみが執刀できるシステムとしました。

【2019年1月8日現在】
・日本内視鏡外科学会・技術認定医：光吉 明、平井 健次郎
・高度鏡視下手術トレーニングセンター合格医：青山 太郎、藤田 覇留久、大江 秀典、岡部 あさみ、植村 泰佑

「がん」は急速に大きくなります。診断がついても手術を待っている間にもどんどん成長しますので、診断がついたときと手術予定日では病気の状態が大きく変わっていることがあります。当科では特に「がん」の患者さんは最優先に手術日程を組みますので、検査所見がそろっていれば1～3週間以内に手術可能です。

昔とちがい、転移のあるがんでも化学療法（いわゆる抗がん剤治療）をうまく行えば治すことが出来る時代になりました。当科では消化器がん、乳がんに対するガイドラインに基づいた化学療法を積極的に行っています。何十、何百とある選択肢の中から、患者さんのライフスタイル、御希望にあわせた、出来るだけ副作用の少ない治療法を提案します。他院で手術を受けられた患者さん、他院で化学療法を行っている患者さんも受け入れ可能です。

診療の特長

（後列）岡部 あさみ・和田 聡朗・藤田 覇留久・青山 太郎・植村 泰佑

（前列）平井 健次郎・光吉 明（診療部長）・橘 強（乳腺外科部門診療部長）・大江 秀典

当科ではあらゆる消化器疾患に対する外科治療を安全に提供することをモットーに消化器内科と連携して日々診療にあたっています。穿孔性腹膜炎、急性虫垂炎などの緊急消化器疾患には24時間オンコール体制をとり、地域の緊急医療を支えています。がん治療には特に力をいれており、食道がん、胃がん、大腸がん、肝がん、膵がんの各領域で専門医による最先端のがん治療体制を整えています。体の負担の軽く回復の早い腹腔鏡手術を積極的に取り入れ、消化管のがんに対する腹腔鏡手術の施行率は県下トップクラスで豊富な経験を有しています2016年には手術支援ロボット「ダ・ヴィンチ」による胃がん手術で県下唯一の先進医療認可を取得しました。

各領域がん治療の特長

食道がん

化学療法・放射線療法も含めて最先端の治療手段がそろっています。

手術では完全内視鏡下手術を導入していますので、多くの場合、頚部を切開せず、胸部・腹部の小さなきずだけで、がんを精密に取り除くことができます。

胃がん

回復が早い、痛みが少ない、合併症が少ないという利点のある腹腔鏡手術や最新のロボット支援手術により、安全かつ精密にがんを切除します。 転移を伴う進行がんには、治癒率の向上を目指して、手術の前後に抗がん剤治療を併用するなど個々の病状に応じた治療を提案しています。

大腸がん

腹腔鏡手術を用いた精密な手術を行うことで、がんをきれいに切除しつつ、細かい自律神経を残し、性機能や排便・排尿機能を温存しています。下部直腸がんに対しては、放射線化学療法を手術前に併用することにより、確実な局所治療を行い良好な成績を収めています。また括約筋間切除術によりを導入しており、肛門温存が可能となっています。

肝臓がん

最新の3次元画像解析システム「VINCENT」を用いた詳細な手術シミュレーションや、VIOシステムやCUSAなどの手術機器の駆使により原発性肝がん、転移性肝がんの高難度手術を安全に施行しています。手術困難例でもこうした工夫に加えて、血管合併切除再建などの先進手技を導入することにより切除できる場合があります。

膵がん

進行した状態で発見されることが多いがんですが、なるべく長期の生存が目指せるように、がんが浸潤した血管を合併切除するなどして積極的に切除を行っています。 手術後は早期に回復して抗がん治療が行えるように、術後早期経腸栄養など最新の周術期管理を取り入れています。

一般外科治療の特長

鼠径ヘルニア、腹壁瘢痕ヘルニア

鼠径ヘルニアや腹壁瘢痕ヘルニアに対して「腹腔鏡下ヘルニア修復術」を積極的に行っており、年間100例前後の手術実績を有しています。

全身麻酔下に腹腔鏡でおなかを内部から観察して腹壁の弱くなった欠損部にメッシュという人工の膜をあてて補強する手術ですが、従来法よりも小さい創で痛みが少ないことから患者さんの満足度が高い術式です。

痔疾患

脱出する内痔核（いわゆるいぼ痔）に対しては、手術による切除が標準治療でしたが、当院では、最近開発された「切らずに治す」ジオン（ALTA）注射療法を取り入れています。従来の手術法に比べ痛みや出血が少なく、長期入院を必要としないなどの多くのメリットがあります。女性の方に安心して受診していただけるよう、女性医師も診療しています。

痔は一般的な疾患ですが、特に女性の場合は、恥ずかしさや受診に対する抵抗感から、痛みや排便時の出血があっても病院へ行かずに放置して、症状を悪化させてしまう方も少なくありません。また、妊娠や出産をきっかけに痔が悪化してしまうケースもあります。

高齢女性に多いのが、加齢などによる骨盤底筋の低下で直腸が肛門から出てきてしまう「直腸脱」という病気です。子宮脱など、他の疾患を併発することもあるので、早期の診断と治療が重要になります。

胆石症・胆嚢炎

急性虫垂炎

腹部救急疾患（イレウス・NOMI）

CVポート（中心静脈ポート）外来を開設しました【2019年2月より】

 

●中心静脈ポート（CVポート）について

中心静脈ポート（以降CVポートと呼びます）は、多くの場合は右前胸部の皮下に薬剤を注入するポートを留置し、カテーテルは心臓の手前の静脈（上大静脈）に留置する方法です。

1. 持続の輸液が必要な患者さん
2. 長期間化学療法を行う患者さん
3. 短期間であっても手足の静脈が使えない化学療法を行う患者さん
4. 中心静脈栄養（主に在宅介護）を必要とする患者さん

●CVポートの実際

CVポートは①右鎖骨下静脈（前胸部）②内頸静脈（首）③上腕静脈（腕）のいずれかの血管から挿入されるのですが、当院では多くの他施設と同様に①右鎖骨下静脈を第一選択としています。

（日本統合医療推奨協会HPより）

手術室にて局所麻酔で処置を行います。所要時間は1時間から2時間程度で、1泊程度入院されることが多いですが、日帰りも可能です。CVポートは挿入当日から使用可能です。

●CVポートの安全性について

CVポートは鎖骨下静脈をエコーガイドで穿刺するのですが、注意点があります。

1. 静脈と併走する動脈の損傷による出血：圧迫でほとんどの場合止血します。
2. 肺を刺してしまうことによる気胸：肺に穴があいて空気が漏れるため、胸腔にドレーンを入れて治療をする場合があります。

以上のリスクはゼロにすることはできませんが、当院では外科が専門に行い、かつ習熟した担当者が指揮監督することでリスクを最小限にするよう努めています。

●CVポートの長期的な安全性について

CVポートは月単位、年単位で使用することがあり、それに伴う注意点もあります。

1. カテーテルの断裂
2. カテーテルの閉塞
3. カテーテルの細菌感染

カテーテルの断裂については、いままで鎖骨と肋骨の間をカテーテルが通過することから断裂すると言われていましたが、それだけでは説明がつかない断裂も報告されています。そのことから断裂しにくい製品を使用することが最も重要と考え、当院は力一杯引っ張っても断裂しない材質が使用されている製品を採用しています。カテーテルの閉塞については、フィブリンがカテーテルを取り巻くように付着することで起きるとされています。この場合は交換をするしか方法がありません。細菌感染についても基本的には抜去を行うしかないとされています。

特に問題がなければCVポートには定期交換は不要で、5年以上使用されている患者さんもおられます。

CVポートはメリットが大きい手技ではありますが、上記のような注意するべき点があります。当院では、CVポート挿入と管理については外科に一元化されています。挿入のご相談、挿入後のトラブルのご相談についてはお気軽に外科CVポート外来を受診いただければ幸いです。

寝たきり状態またはそれに近い患者様の場合、事前に地域医療連携室を通してご相談いただければ入院での造設も検討いたします。

CVポート（中心静脈ポート）外来	原則毎週月曜日　午前・午後（左記以外も受付可能ですのでご相談ください）	担当	大江秀典医師

「女性外科外来」－女性医師が対応します－

女性外科外来では、乳腺疾患のほか、痔や肛門病変、鼡径ヘルニアなど、男性医師に相談しにくい疾患や、恥ずかしさから女性にとって受診のハードルが高い疾患について、女性医師が対応いたします。

小児鼡径ヘルニアにも対応していますので、ご自身が受診される際にご相談ください。

乳腺外科を見る

「切らず痔を治す」ジオン（ALTA）注射療法を見る

ヘルニアの治療を見る

女性外科外来	毎週水曜日　午前・午後	担当	岡部あさみ医師

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マンモグラフィは、触診では診断が難しい小さなしこりや、しこりになる前の石灰化した微細な乳がんの発見など、乳がんの早期発見に有効です。

 

 

 

 

超音波（エコー）検査：若い人の診断に適しています

マンモグラフィに比べて小さなしこりや石灰化した微細な乳がんの診断は困難ですが、しこりの内部構造の鑑別がしやすいので、乳腺が密な若い人の診断に適しています。

 

 

 

●検査や検診はどこで受けられるの？

 

QOLに配慮した乳がんの治療

当院乳腺外科の特長

乳がんは毎年増加傾向にあり、当科でも毎年30件を超える乳がん手術を行っています。

当院乳腺外科には下記の特長があります。

診察・診断

• 乳房の「しこり」「痛み」「乳汁分泌」などを自覚された方を主に対象としています。症状はないものの乳がんが心配という方もご相談に応じます。
• 初診の方で受診当日に、マンモグラフィ（乳房X線撮影）・乳腺エコー（超音波）検査を行い、しこり（腫瘤）や乳汁分泌がある場合は、針生検または細胞診を当日に行うことが可能で、速やかに診断・治療につなげます。

治療方針

乳がんの治療といえば、かつては「手術」でしたが、現在では、がんの進行度や性質、それに加えて患者さんの希望をふまえて治療方針を決定します。実際には、下に示す治療を組み合わせて行うため、何通りもの方法があります。

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患者さんごとに状況が異なりますので、個別に方針を設定します。

乳がんの進行度

CTやMRI、RI検査により、しこりの大きさ、脇の下のリンパ節転移の有無、他の臓器への転移の有無によって進行の程度を表わし、病期（ステージ）を分類します

乳がんの性質

針生検や、手術で切除したがんの組織を、顕微鏡でくわしく調べ（病理検査）、治療方法の選択に必要な情報を得ます。

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進行度や、性質の結果から、再発のリスクを予想し、患者さんの全身状態（もともとある病気）や、月経のあるなしを考慮して治療方針を決定します。

日本乳癌学会の「乳癌診療ガイドライン」、St. Gallenコンセンサス会議、NCCNガイドラインを参考に、乳がん診療チームで一人一人の乳がんの性質を詳細に検討し、患者さんに応じた治療を決定します。

乳がんの手術

1.乳房温存手術

病期Ⅱ期以下の乳がんに対する標準的な局所療法です。

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手術の約60％が、乳房温存手術です。

がんとその周囲の乳腺を切除して、乳房をできるだけ良い形で残すことを目指します。乳房に傷を残さないようにするため、最近では、可能な限り乳輪に沿った小切開（傍乳輪切開）で手術を行うようにしています。（腫瘍の部位や大きさによっては、その他の切開方法を行うこともあります。）

手術中、切除した乳腺のへりにがん細胞がないかどうか、顕微鏡で調べています（術中迅速病理診断）。約1時間で結果が出ます。陽性であれば追加切除を行います。状況によっては温存できず、乳房切除に変更せざるを得ない場合があります。

大きながんを、抗がん剤やホルモン剤で小さくしてから、乳房温存手術を行うことがあります（術前化学療法）。抗がん剤投与は基本的に外来で行います。ベッドやリクライニングシート（テレビ有り）を完備した化学療法部で、がん化学療法看護認定看護師のもと、行うことが可能です。

化学療法部の詳細はこちら

乳房温存術後は原則として、術後、残した乳房に放射線療法を行います。(高齢の方や、膠原病のある方にはお勧めしないことがあります。)

通常、通院で25日間程度かけて放射線の照射を行います。（毎日少しずつ照射します。1回の治療に要する時間は、数分です。）

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2.乳房切除術

乳房温存術が適応でない場合や、放射線療法を受けたくないというときには、胸筋温存乳房切除術や、乳輪乳頭温存全乳腺切除術を行います。

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3.センチネルリンパ節生検

術前診断で、腋窩（脇の下の）リンパ節に明らかに転移が疑われる所見がない場合に施行します。通常は乳房の手術と同時に行います。

「センチネルリンパ節」とは、がんが一番最初に転移するリンパ節のことで、このリンパ節に転移がなければ、それ以外のリンパ節への転移がないという考えにより行う検査です。

当院では、現在色素法を用いてセンチネルリンパ節生検を行っています。

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4.腋窩リンパ節郭清

「郭清」とは、決められた範囲のリンパ節をすべて取り除くことを言います。

術前診断で、転移が疑われる腋窩リンパ節が認められていたり、センチネルリンパ節生検で転移陽性であった場合に行います。 腕を動かす筋肉や、それらの血管や神経は切除しませんので、術後に腕が動かなくなることはありません。

摘出したリンパ節のうち、転移しているリンパ節の個数を調べて、治療方針の決定に役立てます。

腋窩リンパ節郭清に伴い、上腕のリンパ浮腫を生じることもありますが、がん治療専門看護師によるセルフケアの指導や、専門の理学療法士によるリハビリテーション・リンパマッサージを受けることができます。

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5.乳房再建

手術により失われた乳房のふくらみや変形を、良い形に整える手術のことで、形成外科で行います。

乳がんの手術と同時に再建する方法と、初回手術後、一定期間の治療が終了した後に行う二期的再建手術があります。

当院には2013年度から形成外科が新しく開設され、乳房再建手術も可能となりました。

希望される方におきましては、随時ご相談の上、手術を計画いたします。

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6.高齢者にやさしい手術

日本乳癌学会ガイドラインでは、高齢者でも手術を推奨しており、当科でも積極的に手術を行っております。（最高齢95歳）

当科ではかねてより、QOL（生活の質）を重視した治療方針をとっており、高齢の方に対する手術方法を分析検討しました。（第21回日本乳癌学会）

その結果、80歳以上の方の手術では、センチネルリンパ節生検も含めて、腋窩操作を行わない手術術式を基本としております。

乳がんの薬物療法

薬物療法の種類としては大きく分けて、抗がん剤、ホルモン剤、分子標的治療薬の3種類があります。

これらの薬をどのような時期に（術前・術後）、どのように（組み合わせ）使用するかは乳がんの性質と再発のリスクを考慮して決定しています。

不幸にして転移・再発された方にも、症状や再発部位（肝・肺・骨など）に合わせた、なるべく副作用が少なく進行を抑えることができる薬剤を使用しています。

疼痛に関しては、当院緩和ケア科医師・がん看護専門看護師と密に連携をとり、疼痛対策を行います。

緩和ケア

当院内には、がん看護専門看護師や心理カウンセラー（公認心理師）による緩和ケアチームがあり、担当医からの依頼により随時対応可能です。

終末期の方だけが対象ではなく、再発したとき、あるいは乳がんと診断されたときから、心のサポートを行います。 患者さんだけでなくご家族も含めて、ご相談いただけます。

乳がん診療チームカンファレンス

乳がんの診断・治療には外科医、放射線医、病理医、薬剤師、看護師、放射線技師、臨床検査技師、理学療法士、栄養士、メディカルソーシャルワーカーなど多岐に亘る職種の協力が必要となります。
当院では、乳がんの診療・治療に携わる職種が定期的にカンファレンスを行い、患者さん一人一人の乳がんの性質を詳細に検討し、患者さんに応じた治療を決定しています。

診察を受けられる方へ

当院では、乳癌学会認定医2名が診療にあたっております。

受診当日に、マンモグラフィ検査または乳腺超音波検査を施行し、その結果は当日に説明します。良性・悪性の鑑別のため精密検査が必要な場合は、細胞診や針生検も当日に行うことが可能です。

乳がんと診断された場合、乳房再建を含めた手術療法・薬物療法・リハビリテーション・心のサポートなどを当院で受けていただくことが可能です。

放射線治療は平成26年度再開しました。乳がんが心配な方や、乳房に関してお悩みの方は、症状の有無に関わらずお気軽に当院を受診してみて下さい。

医療関係者様へ

当院では、腫瘤や乳汁分泌の精査、乳がん検診後の精密検査、乳がんと診断された方の治療（手術・放射線治療・薬物療法）、転移再発の治療、乳腺炎などあらゆる状況の患者紹介を受け入れております（男性も含めて）。何なりとお気軽にご相談下さいませ。

医学研究の臨床診療へのフィードバック

現在は個々の外科医によるいわゆる「自己流治療」は通用しない時代です。消化器内科、放射線科など関係各科による徹底的なディスカッションを重ね、学会の定めたガイドライン（診療指針）およびエビデンス（医学的根拠）に基づいたハイレベルな診療を心がけ、クリニカルパスを活用しつつ患者さんの細かな要求にも対応できる、いわゆる「オーダーメイド治療」を実践していきたいと考えます。そのためには常に最新の医療エビデンスを臨床現場に取り入れることを心がけています。全国レベルの論文発表・学会発表を積極的に行い、臨床診療においても常に探究心を持ち、日常の診療がルチーンワークに終始しないように努力することによって最善の治療を患者さんに提供できると考えています。

当科スタッフの主な学会・研究会・講演（2012年以降分）（全国レベル）

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当科スタッフの主な学会・研究会・講演（2013年以降分）（地方レベル）

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当科スタッフの主な論文・投稿記事発表（2005年以降分）

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外科医を目指す若き先生方へ（外科専攻医募集・教育プログラム）

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外科　光吉：　akiram7700@yahoo.co.jp

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