問診票

感染症ER(発熱外来)を受診される患者さんへのお願い

感染症ERを受診される方は、「問診票」「診察申込書・医療費支払い方法確認書」を印刷後、
必要事項を記入し持参してください。
※各項目に記入する際、わかる範囲で記入してください。
※「問診票」「診察申込書・医療費支払い方法確認書」は、来院後に記入できますが、
持参していただくと受付・診察がスムーズに行えます。ご協力よろしくお願いいたします。

【成人用】診察申込書・選定療養費同意書・医療費支払い方法確認書

【小児用】診察申込書・選定療養費同意書・医療費支払い方法確認書

診察申込書・選定療養費同意書・医療費支払い方法確認書の記載方法はこちら